Приемная в клинике комплексного ухода Mosaic в Чапел-Хилл, Северная Каролина, такая же обычная, как и кабинет любого врача, за исключением таблички в рамке у двери. “Нет неправильного способа иметь тело”, - говорится над иллюстрацией различных видов кактусов. Вторая аномалия этой практики первичной медицинской помощи заключается в том, чего не хватает в смотровых кабинетах: там нет весов. Луиза Мец, владелица и основательница клиники, держит в помещении только одну, спрятанную в дальнем коридоре. Большинство пациентов даже не подозревают о его существовании.

37-летняя Эрин, которая пришла на ежегодный медосмотр, знает о весах; она встанет на них во время осмотра, чтобы Мец мог проверить, продолжает ли она восстанавливать свой вес после выздоровления от расстройства пищевого поведения. Но только Мец увидит цифру. Таун, мать двоих детей, которая работает в сфере информационных технологий в местном университете, высокая и стройная, бегунья. Она одета в длинный сарафан и слегка горбится, сидя в одном из кресел без подлокотников в смотровой. Кресла предназначены для комфортной поддержки тяжелых людей, и не так давно Таун был бы рад их увидеть. Это гибкое тело все еще относительно ново для нее. В январе 2017 года она перенесла бариатрическую операцию и похудела на 160 фунтов.

Большую часть своей жизни Таун говорит: “Все мое медицинское обслуживание было сосредоточено на том, чтобы я похудела”. После серии скачков уровня сахара в крови в 13 лет у Таун был диагностирован диабет 1 типа, и она начала получать ежедневные инъекции инсулина. Она была ребенком среднего роста, но ее эндокринолог сразу же предложил ей сбросить 10-15 фунтов - изречение, которое стало рефреном каждого врача, которого Таун видела, когда она становилась старше. Казалось, не имело значения, что ее диабет хорошо контролировался с помощью очень низкого уровня инсулина; исследования, проведенные в 1990-х годах, показали связь между потерей веса и лучшим контролем уровня глюкозы в крови у диабетиков, поэтому протоколы снижения веса являются стандартными. Таун сидела на диете с подросткового возраста, но никогда не выдерживала потери веса надолго.

В 2016 году Таун обратилась к новому эндокринологу, который изменил ее диагноз на молодой диабет зрелого возраста, наследственную форму заболевания. По словам Таун, даже при точном диагнозе и подтверждении того, что ее диабет имеет генетическое происхождение, не связанное с весом, навязчивая идея сделать ее меньше сохранялась. Ее врач прописал лекарство от диабета под названием Victoza, которое также используется для похудения. Таун пробовала это в течение месяца, но у нее был настолько сильный кислотный рефлюкс, что она не могла ходить на работу. В тот момент бариатрическая хирургия казалась неизбежной. “Похоже, я не могла сбросить вес никаким другим способом”, - говорит она. “Я был уверен, что смогу справиться со своим диабетом, но казалось, что никто другой не мог разделить эти две вещи”.

В течение шести месяцев после ее бариатрической операции индекс массы тела (ИМТ) Таун упал до 19,1, что находится на нижней границе “нормального” диапазона для человека ее роста. В мае 2017 года Таун смогла прекратить использовать свою инсулиновую помпу, и ее эндокринолог приписал эту победу ее потере веса. На последующем приеме в кабинете ее хирурга в декабре 2017 года ассистент врача, казалось, был в восторге от результатов. “Поздравляю, вы можете съесть больше печенья на праздники!” Таун вспоминает, как ПА говорил ей. Но Таун чувствовал, что еда выходит из-под контроля. Она стала одержима отслеживанием упражнений и калорий в фитнес-приложениях. “Я так сильно ограничивала себя, что мое тело находилось в режиме чрезвычайной ситуации”, - говорит она. “Я бы встал перед своими кухонными шкафами и представил, как я ем все, что там есть”. Несколько недель спустя Таун обратилась за помощью к терапевту, который диагностировал у нее анорексию и направил ее в клинику Mosaic для медицинского наблюдения во время выздоровления. Сначала Таун не совсем поверила своему терапевту: “Мысль о том, что у меня ограничительное расстройство пищевого поведения, была ошеломляющей”, - говорит она. “Я думал, что просто делаю то, что мне всегда говорили делать”.

В отличие от предыдущих врачей Таун, Мец не хвалила резкое снижение веса своей пациентки. На самом деле, Мец, врач по внутренним болезням, с подозрением относится к давнему убеждению, что потеря веса необходима для оптимального лечения диабета. “Исследования, которые связывают потерю веса с улучшением A1C [измерения уровня глюкозы в крови], задают неправильный вопрос”, - говорит она. Вес может временно снизиться с помощью ограничительной диеты, но она считает, что именно изменения в привычках питания и физических упражнениях вызывают улучшение, а не потерянные килограммы. “И если эти изменения в поведении будут слишком ограничительными, - добавляет Мец, - они могут усугубить проблему”.

Изучив историю болезни Таун, Мец заказал электрокардиограмму, а затем повторил ее три раза, чтобы подтвердить, что частота сердечных сокращений Таун в состоянии покоя упала до 50 с небольшим, что значительно ниже нормального диапазона от 60 до 100 ударов в минуту. (Хотя низкие частоты сердечных сокращений считаются здоровыми у спортсменов на выносливость, они часто являются опасным осложнением серьезной потери веса и недоедания, что также может вызвать аритмию и даже смерть.) Мец также провел анализ крови, который выявил высокий уровень холестерина и эстрогена, которые упали до уровня менопаузы, оба из которых являются распространенными побочными эффектами анорексии. Мец показала своей пациентке результаты анализов и сказала: “Все это нехорошо”. Это был глубоко отрезвляющий момент для Таун. “Другие мои врачи даже не заметили”, - говорит она. “Это был первый раз, когда я понял, что мое здоровье было в большей опасности сейчас, когда у меня был недостаточный вес, чем когда я был при своем самом высоком весе”.

ПОДВЕРГАЯ СОМНЕНИЮ МОДЕЛЬ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ОРИЕНТИРОВАННУЮ НА ВЕС
Для Меца пожизненный опыт Тауна в области здравоохранения является классическим примером того, как негативные убеждения о высокой массе тела приводят к предвзятой медицине, которая скорее вредит, чем лечит. В случае Таун зацикленность ее врачей на снижении веса для лечения диабета привела к тому, что они пропустили другие тревожные сигналы и даже усилили ее неупорядоченное пищевое поведение. В мае 2018 года канадская женщина по имени Эллен Мод Беннетт умерла всего через несколько дней после получения диагноза неизлечимого рака; в ее некрологе ее семья написала, что Беннетт годами обращалась за медицинской помощью из-за своих симптомов, но получила только совет по снижению веса. “Мы постоянно сталкиваемся с такого рода стигматизацией при типичном посещении врача, когда пациенты стыдятся своего веса”, - говорит Мец. “Предположения об их здоровье и образе жизни делаются на основе их размера, и они часто получают рекомендации по снижению веса, а не основанные на фактических данных методы лечения их заболеваний”.

Метц, которая училась на медицинском факультете Университета Северной Каролины и проходила ординатуру в Сан-Франциско, прежде чем стать лечащим врачом в Нью-Йорке, считает, что первые пять-семь лет ее работы врачом были проведены в том же режиме, ориентированном на вес. * “Все мои пациенты, практикующие частную практику, приходили и спрашивалио потере веса, и я сразу же приступила к этому”, - говорит она. Действительно, это то, на чем подавляющее большинство медицинских работников давно предполагали, что им следует сосредоточиться с начала 20-го века, когда индустрия страхования жизни начала собирать данные, показывающие, что более высокая масса тела предсказывает более короткую продолжительность жизни. В 1970-х годах физиолог Ансель Киз опубликовал исследование, в котором была установлена корреляция между пищевыми жирами и болезнями сердца, и предложил современную систему ИМТ - показатель жировых отложений, основанный на весе и росте, который используется многими врачами для классификации здоровья по весу.